Análises de Custo x Efetividade para Tratamentos de Disfunções Pélvicas 04/05/2021

Você costuma ler os
estudos de custo-efetividade sobre as técnicas que utilizamos? Essa é uma
demanda que será cada vez mais necessária para sabermos, especialmente no
pensamento da saúde coletiva, em qual quadrante da análise de custo-efetividade
o tratamento ofertado se encontra. Ele pode ser mais caro e mais efetivo, pode
ser mais caro e menos efetivo, poder ser mais barato e menos efetivo e, a
combinação perfeita, pode ser mais barato e mais efetivo.

Incontinência Urinária

A incontinência
urinária, tanto feminina quanto masculina, deve ser tratada inicialmente com a
fisioterapia. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) entra como
o principal tratamento, que, de acordo com o protocolo prescrito, pode ajudar
em quase todos os casos de incontinência. Mas existem também outras técnicas
que podem ser indicadas, como a terapia comportamental, a eletroestimulação, o
biofeedback, a terapia manual e, mais recentemente, a radiofrequência também
passou a fazer parte deste arsenal terapêutico. Com tantas possibilidades, como
podemos ter clareza sobre o Custo x Efetividade das técnicas?

Um estudo americano,
de Sand e colaboradores (2013) [1], que comparou o custo-efetividade da
radiofrequência microablativa e das cirurgias para incontinência urinária em
mulheres, observou que a radiofrequência se mostrou 19 a 31% menos custosa que
as cirurgias. Valendo ressaltar que a radiofrequência utilizada nesta análise
não é a não ablativa que utilizamos enquanto fisioterapeutas. Tanto o valor do
nosso equipamento é menor, quanto o processo de aplicação da radiofrequência
não ablativa é menos custosa.

De acordo com o
levantamento realizado pelo nosso grupo baseado nos dados do Data SUS, desde
quando a fisioterapia voltada às disfunções pélvicas passou a oferecer
atendimento à população do nordeste, os custos com cirurgias para a correção de
incontinência urinária reduziram de R$8 bilhões (de 2001-2007) para R$3 bilhões
(2008-2014). Mais especificamente na Bahia, houve um aumento no custo neste
mesmo período, de R$620 milhões para R$628 milhões, mas com uma redução
expressiva no número de procedimentos, de 5.819 para 1.829, o que pode ser
explicado pelo custo da cirurgia mais atual que pode ser até 5 vezes mais
custosa que as cirurgias mais antigas, que apresentavam mais recidiva.

Prolapso de Órgãos Pélvicos

O pessário é uma
órtese vaginal que tem o objetivo de reposicionar os órgãos pélvicos
prolapsados. Ele já vem sendo desenvolvido, prescrito e descrito na literatura,
pasmem, desde o século XVI, mas o interesse em seu estudo científico é muito
mais recente [2]. Com isso e com o aumento da expectativa de vida das mulheres,
a sua indicação e utilização tem sido muito mais frequente. Mas será que é de
fato mais custo-efetivo usar o pessário ao invés de fazer uma cirurgia para
reposicionamento dos órgãos?

Em um estudo
americano avaliando o custo-efetividade dos tratamentos para os prolapsos, foi
observado que o pessário e a cirurgia de reconstrução vaginal foram os
tratamentos com a melhor relação custo-efetividade, sendo que o pessário
ofereceu 10,4 meses de qualidade-ajustada às pacientes a um custo de US$10.000
e a cirurgia, 11,4 meses de qualidade-ajustada (um mês a mais que o pessário) a
um custo de US$15.000 [3]. Vale ressaltar que o custo anual do pessário
utilizado no estudo é muito maior do que o praticado no nosso serviço.

Um ponto importante
a ser observado na escolha do tratamento é a idade da paciente, porque quanto
mais cedo a cirurgia de reposição do órgão acontecer, maior a taxa de
necessidade de reoperação com o passar dos anos. E, ao mesmo tempo, em mulheres
idosas, com riscos para realização de cirurgias, o pessário também se apresenta
como uma boa alternativa terapêutica [4].

O TMAP também
melhora os sintomas relacionados aos prolapsos de órgãos pélvicos. Mas você
sabe qual seria o tratamento mais custo-efetivo entre TMAP e pessário para
essas pacientes? Um estudo holandês fez essa comparação, detectando que os
pessários foram mais custo-efetivos, por terem um custo menor que o TMAP, mas
destacando que ambos são eficazes [5]. No tratamento das pacientes com
prolapso, trabalhamos com as duas técnicas, quando possível. Vale ressaltar que
nesse mesmo estudo eles observaram que quase 50% das pacientes não conseguiram
uma boa adaptação com os pessários e isso é uma informação importante que
precisamos ter ao fazer a avaliação, a indicação e o posicionamento desta
órtese.

De acordo com o
levantamento realizado pelo nosso grupo baseado nos dados do Data SUS, desde
quando a fisioterapia voltada às disfunções pélvicas passou a oferecer
atendimento à população do nordeste, os custos com internamentos hospitalares
devido aos prolapsos de órgãos pélvicos reduziram de R$130 bilhões (de
2001-2007) para R$98 bilhões (2008-2014). Mais especificamente na Bahia, os
custos reduziram, neste mesmo período, de R$45 milhões para R$32 milhões, com
uma redução expressiva no número de internamentos, de 134.629 para 68.958. Essa
redução segue sendo observada, alcançando, no ano de 2018, os custos de R$2,5
milhões.

Referências:

1 -
Sand PK, Owens GM, Black EJ, Anderson LH, Martinson MS. Cost effectiveness of
radiofrequency microremodeling for stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2013 DOI 10.1007/s00192-013-2230-8.

2 -
Oliver R et al. The history and usage of the vaginal
pessary: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;156:125–30.

3 -
Hullfish KL et al. Treatment strategies for pelvic organ prolapse: a
cost-effectiveness analysis. Int Urogynecol J.
2011;22:507–515.

4 -
Løwenstein E et
al. Reoperation for pelvic organ prolapse: a
Danish cohort study with 15-20 years' follow-up. Int Urogynecol J. 2018 Jan;29(1):119-124. doi:
10.1007/s00192-017-3395-3.

5 - Effectiveness and
cost-effectiveness of pessary treatment compared with pelvic floor muscle
training in older women with pelvic organ prolapse: 2-year follow-up of a
randomized controlled trial in primary care. Menopause. 2016;23(12):1307-1318.

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